Fachübergreifende Schmerzbegutachtung - Gesamtkrankheitsgeschehen
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Schmerzfragebögen u.a./geprüfte Selbstmitteilungen

Psychiatrisch ist das sogenannte Somatisierungskonstrukt nicht mehr haltbar, d.h. durch Konversionsprozesse (auf dem Boden von „Konflikten“) erlebte aversive Körperempfindung als somatoforme Schmerzstörung.
Die neurobiologischen Grundlagen zeigen aber, dass jede Beeinflussung des Gehirns, unabhängig von den Anlässen, mit erkennbaren Veränderungen im Gehirn einhergeht.
Jede psychische Störung ist eine Störung der Gehirnfunktion, auch Behand-lungen verändern Struktur und Funktion des Gehirns. Lernen und Gedächtnis wie die synaptische und neurale Platizität unterscheiden sich in den Einzelheiten ihrer molekularen Prozesse. Der Grad der Sensisitivierung neuronaler Schaltkreise einerseits und die bewußten und unbewußten Wahrnehmungen ergibt das Ausmaß der Antworten. Psychosomatisch heißt nur durch unbewußte Konflikte bedingt (Kandel, Neurobiologe, 2006, Nobelpreis 2000, "Gedächtnis …", Siedler Verlag).
Bei einer Somatisierungsstörung handelt es sich um eine psychiatrische Störung, die geistige Beeinträchtigungen beschreibt, und zwar deskriptiv-operationalisiert (nach ICD-10) anzuwenden ist, nicht simpel, wie man es oft sieht, nach fehlenden „organischen“ Befunden, z.B bei „fehlender Funktionsbeeinträchtigung“.
(Die Begriffe „somatoform“ und „Schmerzstörung“ verschwinden im (neuen) DSM-5 (05/2013, deutsch 12/2014) wegen Unklarheit und schlechter Studienlage, vor allem durch Aufgabe der Dichothomie körperlich/seelisch und missbräuchlicher Anwendung durch Nicht-Psych-Gebiete, ohne Kriterien zur Diagnose zu benutzen – wenn kein organischer Befund zu erheben ist, liegt quasi automatisch eine somatoforme Schmerzstörung vor, besonders bei Auffälligkeiten wie chronifizierten Schmerzen – mit diesen ist halt nichts anzufangen, wenn sie sich anscheinend nicht auf Organschäden zurückführen lassen (Gewebe-, Nervenpathologie, rheumatisch-immunologische entzündliche Systemerkrankung).
Schmerzbegründung ist u.a. bio-mechanistisch, d.h. auf dem Boden physiologischer/pathophysiologischer Prozesse, kann aber auch Leitsymptom psychischer Störungen sein (PTBS), sowie Subtyp der Körperlichen Belastungsstörung F45.1 nach DSM-5; diese sollten streng diagnostisch differenziert (abgetrennt) werden, abgesehen von den mannigfachen neurologischen Begründungen.
Die Psychosomatik hat die Aufgabe, das Zusammenspiel zwischen „körperlichen“ und „psychischen“ Erkrankungen darzustellen (z.B. Myokardinfarkt : depressive Störung = 5 : 1 – Depression als Systemerkrankung anzusehen, ebenso wie PTBS). Dieses Gebiet beschreibt auch die Bindungstypologie, unsicheres Bindungsverhalten bei Schmerzzuständen zeigt weitreichende Auswirkungen (U.T.Egle, Seite 7, Begutachtung chronischer Schmerzen, Urban & Fischer 2014).
Mit Fortentwicklung der ICD-10 der WHO zur ICD-11 ist 2018 zu rechnen.
In diesem Gebiet werden auch die funktionellen Körperbeschwerden abgehandelt werden, wie die Körperliche Belastungsstörung, das Zentrale Sensibilisierungssyndrom, Funktionelle Körperbeschwerden; die Entität Fibromyalgie-Syndrom wird allmählich verschwinden, zu Recht, da sie vulgär auf einer unsinnigen Diagnostik beruht, nämlich der Zählung der sog. Tender points (der Zahl ist zwar Ausdruck der zentralen Sensibilisierung, sollte aber zur klinischen Untersuchung nicht mehr angewendet werden; sie war von Anfang an (1990) nur für wissenschaftliche Fragestellungen konzipiert worden.
Der Begriff „Fibromyalgie“ (die klinische Entität heißt Fibromyalgie-Syndrom) wird im englischen Sprachraum als Zustand zentraler Sensibilisierung verwendet, deutschsprachig findet man auch den Begriff „nach Sensitivierungs-prozessen“ (Volumenerhöhung des Hippocampus und der Amygdala nach frühkindlichen und jugendlichen Belastungen, Mitbeteiligung der Stressachse – HPA - und des Sympathikus LC-NE - Locus coeruleus - Noradrenalin-Achse).

* Belegt ist das Phänomen der „zentralen Sensibilisierung“, d.h. dass starke nozizeptive Reize nach deren zentraler Installierung nicht mehr notwendig sind, um Schmerzen zu generieren, es reicht dann leichtgradiger Input aus; Folge ist hier Produktion von Dauerschmerzen mit starken Schwankungen ohne erkennbaren Anlaß, auch mehrmals täglich (wie gesagt, geht es nicht nur um Schmerzen).
*  Es handelt sich um einen fixierten, installierten Zustand mit mehreren mög-lichen Begründungen, auf den sich alles weitere an körperlich/seelischen Empfindungen aufpfropft.
Schmerz wird so zu einer Empfindung mit der gleichen Qualität wie durch starke Reize hervorgerufen.
Diese Schmerzen sind real, schwache Reize sind dann ausreichend, da das „Schmerzsystem“ in Richtung „Überempfindlichkeit“ „verschoben“ ist, zugleich wird die diffuse körpereigene Schmerzhemmung heruntergefahren (Hemmsysteme im Hirnstamm – u.a. das Noradrenalin-Serotonin-System) zugunsten von Fazilitation (Bahnung) – es kommt zur Störung der Balance zwischen Hemmung und Bahnung.

*  Hier geht es aber nicht primär um Gewebeschädigungen.

*  Schmerz ist nun nicht mehr ein Produkt der Nozizeption, sondern reflektiert einen Zustand induzierter Schmerzüberempfindlichkeit.
(Neuropathien und entzündliche Systemerkrankungen laufen somatisch über das Glia-System).
Schmerz in Abwesenheit von Pathologie ? „Praktisch fehlende organische Befunde“, aber Beobachtbarkeit von konsistenten Beschwerden und Funktionsbehinderungen – Psychopathologie - „kein Befund und trotzdem krank“ (u.a. Hausteiner- Wiehle, Murnau/P.Henningsen, TU München, Klinikum Rechts der Isar – Schattauer 2015).
Liegen nur funktionelle Körperbeschwerden vor, kann das nicht mehr be-deuten, dass bei chronischen Schmerzen einfach eine somatoforme Schmerzstörung „diagnostiziert“ bzw. einfach so behauptet wird.
Zentrale Ausweitung und Verstärkung von Schmerzen bedeutet ein neurobio-logisches Phänomen, das zu verschiedenen Syndromen führt – dies erscheint Vielen als unwahrscheinlich, doch ist es gesichert (E.Kandel, Neurobiologe, Nobelpreis 2000) .
Deshalb ziehen es viele Ärzte und Gutachter vor, diese Dauerschmerzen als „psychosomatisch“ oder „somatoform“ zu etikettieren, um Schmerzsyndrome zu definieren, die sie nur unvollständig verstanden, und auch nach > 30 Jahren nicht durch Studien belegt waren (Konfliktgenese und „Konversionsmechanismus“ – siehe den grundlegenden Artikel Kapfhammer 04/2007, S.113f, in Der Med.Sachverständige, Gentner).
Vor 1960 , nach traditioneller Auffassung , erwachsen psychische Probleme aus unbewußten Konflikten (Depression als "introjizierte Wut" nach Freud), Patienten verdrängen negative Gefühle und richten Sie unbewußt gegen sich selbst mit einem Mangel an Selbstwertgefühl. Das findet sich auch heute noch in vielen Gutachten wieder - dann als psychodynamisch bezeichnet.
Wie Aaron Beck (Beck's Inventar) schon in den 50er Jahren erkannte, geht es bei der Depression um eine systemisch negative Tendenz in Gedanken über das Leben. Diese verzerrten Denkmuster sind nicht einfach ein Symptom, das Spiegelbild eines Konflikts, der tief in der Seele verborgen ist, sondern ein entscheidender Faktor für die konkrete Entwicklung und Fortdauer der depressiven Störung.
Beck erkannte zudem, dass dieser kognitive Stil durch positive Überzeugungen zu ersetzen sei. Hinzu trat später das Konzept des Bindungssystems (Gefühl der Sicherheit, des Geborgenseins). Siehe dazu weiter unten.
Seit mehreren Jahren wird eine Depression systemisch betrachtet (Schläpfer, Freiburg; Arbeiten der Psychiatrie der MH-Hannover, Prof.Kahl).
Zentrale Sensibilisierung ist so operativ zu definieren als Ausweitung und Verstärkung von Schmerzen u.a. Die klinische Diagnose lautet z.B. Zentrales Sensibilisierungssyndrom (vergleichbar FM und FMS).