Fachübergreifende Schmerzbegutachtung - Gesamtkrankheitsgeschehen
Fachübergreifende Schmerzbegutachtung - Gesamtkrankheitsgeschehen

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Beachtung des Schmerzzustands - kritische Betrachtung

  1. Wir sollten mit der läppischen Übung aufhören, FMS durch Druckausübung auf verschiedene Punkte (Areale) oder Schmerzen in verschiedenen Körperabschnitten allein zu ermitteln und dies eine „Diagnose“ nennen.

    Auch Organe/Organsysteme können empfindlich erlebt werden, ebenso Körpersymptome anderer Begründung.
    Fragen nach Schmerzen quer durch den Körper, Fragen nach Schlaf, morgendlichem Erholtsein, nach Müdigkeit/Erschöpfung, Konzentrationsvermögen, Gedächtniseinschränkungen, Belastungen, Lebensereignissen, Bindungsverhalten – und schon haben wir die richtigen Fragen gestellt.

    Also besser wäre es, anstatt sich einen Haufen von Symptomen berichten zu lassen, sich auf die Suche nach Erkrankungen anderer Organsysteme zu begeben (Auswirkungen ähnlicher Mechanismen wie FM), nicht um 35 bis 310 weitere Symptome zu dokumentieren.
    Orthopädisch macht’s auch nicht die Masse an Diagnosen.

    „Leitlinien“ von Rheumatologen, bei denen Immunkomplexe zu bearbeiten sind als rheumatologisch-immunologische entzündliche Systemerkrankungen betreffen ein anderes Gebiet, hier ist fachübergreifende Diagnostik gefragt. Die Leitlinie von 2010/2012 entspricht sicher nicht mehr den Ergebnissen der Schmerzforschung, der Neurologie u.a.

    Jahrelang wurde nach 1987 versucht, die Druckausübung zu normieren – vergeblich, selbst ein sog. Algometer ergab keinen Erkenntnisfortschritt; aber auch der zu untersuchende Betroffene gibt unangenehmen Druck bis zur Schmerzäusserung sehr unterschiedlich an, sodass aus dieser Angabe nichts Positives „ja, schmerzhaft“ oder negatives („nein“) zu dokumentieren ist.

    Es gibt ca 5000 verschiedene Leitlinien für alles und nichts in der Medizin.
    „Leitlinien“ hinsichtlich chronischer Schmerzen sind sehr abhängig vom Gebiet und der Absicht der Ersteller, seien sie Rheumatologen, Psychosomatiker, Psychiater oder Gutachter; übrigens haben Leitlinien nur eine SEHR KURZE Lebensdauer, d.h. ca 2-3 Jahre.
    Leitlinien haben mit Standards wenig zu tun (mit zwingend erforderlichen Anwendungen.
    Was die Behandlung betrifft, ist alles gut, was keine neuen Risiken schafft, also unschädlich ist, d.h. man kann dem Betroffenen Vieles anbieten und hat auch Wirkung und kurzfristigen „Erfolg“. Natürlich macht das jeder Behandler auf seine Weise, er gibt an, was er kann; wer einen Hammer hat ... Wer TCM-Jünger ist, ect. ...
    Einzelne vorgeschlagenen Behandlungsmethoden sind IMMER nur im Rahmen eines Gesamtplans anzuwenden.
  2. Wie soll das Fibromyalgie-Syndrom in Zukunft nennen ?

    Alle diese Anstrengungen führen jedenfalls weg von der Unterscheidung in körperlich oder seelisch als Entweder/Oder, sondern hin zur Betonung psychosozialer Aspekte (diese beschreiben den Gesamtzusammenhang von aktuellen und lebensgeschichtlichen Ereignissen, Belastungen, Verhalten).

    Keiner findet etwas - und nichtsdestoweniger krank ?

    Die Diagnose nennt sich (noch) FMS; sie ist charakterisiert durch Schmerzen, die durch den ganzen Körper gehen, durch Muskelschmerzen und evt. durch überempfindliche Organe; das zeigt sich in Kopfschmerzen, Kiefergelenksproblematik, Oberbauchschmerzen, einer Reizblase u.a.; akut werden die andauernden Schmerzen verstärkt und ausgeweitet erlebt.
    Berührung kann schon schmerzhaft sein, zudem oft Kälteempfindlichkeit.

    Die Unterscheidung zwischen körperlich: seelisch/psychisch entspricht nicht mehr dem aktuellen Wissen.
    Also kein Entweder/Oder mehr. Und das nach mehr als 350 Jahren fester Überzeugung seit Descartes – die nicht auszurotten ist. Ihre Beschwerden/Beeinträchtigungen werden auch heute noch gutachtlich (aus renommierten Kliniken !) als Fehlen „echten Krankheitswerts“ beurteilt.

    Ein chronischer Schmerzzustand zeigt immer erhebliche Beeinträch-tigungen und immer psychosoziale Folgen (u.a. Stimmungsschwan-kungen, Antriebsmangel, Schlafstörung, Müdigkeit, Probleme mit dem Arbeitsplatz, Änderung der Rolle in der Familie, Rückzugsverhalten).

    Nachdem nun auch die deutsche Übersetzung des Statisti-schen und Diagnostischen Handbuchs DSM-5 vorliegt, wird in der ICD-11 (in Ausarbeitung bei der WHO) die Diagnose Fibromyalgie-Syndrom aufgegeben werden und wahrscheinlich durch die Diagnose „Zentrales Sensibilisierungs-Syndrom“ (ZSS) oder auch „Körperliche Belastungsstörung“ ersetzt werden. Im deutschen Sprachbereich als German Modifcation (GM) sind die „unspezifischen Funktionellen Körperbeschwerden“ (NFS) ein Kandidat.

    In der nun vorliegenden Übersetzung des DSM-5 kann FMS unter „Körperliche Belastungsstörung“ mit Untereinheiten schon klassifiziert werden (mit vorwiegend Schmerzen, andauernd, mit Schweregraden), ohne dass Schmerzbegründung vorliegen muss.
    Entscheidend ist Stichhaltigkeit der Beschwerden, Beeinträchtigungen und deren Deutung (Interpretation) und Leidensdruck des Betroffenen.

    Für die FMS als rein „organische/körperliche“ Erkrankung zu kämpfen gehört somit der Vergangenheit an.
    Die Entwicklung einer „Fibromyalgie“ wurde mehrfach entwickelt (aus unterschiedlichen Schädigungen, aber auch nach Akutereignissen, schwergradigen Belastungen, vererbt).

    Stichworte:
    FM ist ein erhöhter Empfindlichkeitszustand. Verschiebung zu höherer Empfindlichkeit bei der Verarbeitung von Schädigungen der Organe (z.B. des Halte- und Stützsystems), von Nerven, chronischen Entzündungen und starker gefühlsbetonter und stark belastender Ereignisse, Belastungen mit erheblicher Beeinträchtigung führen zu psychischen und sozialen Folgen (Arbeit, Familie, Kontakte, Freizeit, Sexualität, Rückzug – den psychosozialen Folgen).
    Vererbung durch Beteiligung vieler Genorte, mehr als 110 „Schmerzgene“ sind bekannt.
    Z.B.Mangel an noradrenerger/serotoninerger Aktivität (Noradrenalin- und Serotonin-Mangel bei der chemischen Weiterleitung von Reizen/Impulsen im zentralen Nervensystem), Erhöhung der Zytokine.

    Die Art und Weise, wie FM-Betroffene ihre Beeinträchtigungen, u.a. Schmerzen, interpretieren und präsentieren, beeinflusst ihr Schmerzerleben.

    Charakteristisch sind also nicht die körperlich empfundenen Symptome an sich.

    Notwendig ist die Beschreibung des Lebensvollzugs (real life) durch Darstellung der erlebten Symptome, der Belastungen und Beeinträchtigungen, sowie der Gedanken, Gefühle und Verhalten in Bezug auf diese.

    Schmerzen müssen nun positiv vom Betroffenen in 4 Körperregionen angegeben werden (die Symptome sind nun aus Patientensicht positiv definiert).
    Die „Symptomzählerei“ der somatoformen Störung entfällt – ebenso wie die “Verlegenheitsdiagnose „undifferenzierte Somatisierungsstörung“ (ICD-10 GM F45.1).

    Es handelt sich hier somit um einen radikalen Unterschied.
    Auch der Begriff „Medizinisch nicht erklärbare Symptome“ entfällt.

    Der Begriff „Fibromyalgie“ bedeutet Entwicklung überhöhter Empfindlichkeit hinsichtlich diffuser Schmerzen, diffuser Muskelschmerzen (erst die nachfolgende überschiessende Schmerzempfindung lässt die Muskelkontraktionsknoten (Trigger Punkte) als spontan bei Bewegung oder bei tiefem Druck bei der Abtastung als schmerzhaft erleben).
    Die Diagnose Fibromyalgie-Syndrom sollte evt. nur noch bei Organsystemüberempfindlichkeiten Verwendung finden, falls diese im Vordergrund stehen.
    Beharren auf Organizität von FM/FMS führt nicht weiter, da die Trennung organisch/psychisch von Vorgestern ist.

    Man liest z.B. bei der Beurteilung der Leistungsfähigkeit durch einen habilitierten Neurologen, dass körperlich erfassbare Grundlage für die Beschwerden nicht vorläge.
    Der somatoformen Schmerzstörung sei „kein echter medizinischer Krankheitswert“ zuzusprechen. Sooo läuft das !

    Anm.: es geht aber um Funktionsbeeinträchtigungen, die für den Betroffenen real erlebt werden und einschränkend, für den Betroffenen also bedeutsam sind und wie diese von ihm interpretiert werden.

    Das Problem „somatisch nicht hinreichend erklärter Körperbeschwerden“ ist nach Erscheinen des DSM-5 ausdiskutiert.

    Ca. ein Viertel der Patienten haben einen derartig starken Leidensdruck, dass sie nicht mehr arbeiten können, ihre Rolle in der Familie ändert sich, sie ziehen sich zurück und vernachlässigen Hobbys.

    Im DSM-5 geht es um Somatic symptom disorder, in der deutschen Übersetzung von 12/2014 Somatische (Körperliche) Belastungsstörung, wird nicht mehr nach der Erklärbarkeit der Beeinträchtigungen gefragt.

    Es geht um Leidensdruck, psychosozialen Auffälligkeiten und Chronifizierung.
    Klinisch um Schmerzen, Störungen der Organfunktion, Müdigkeit/ Erschöpfung. Es geht um die Anzahl der Schmerzorte, um deren Ausprägung.
    Die Diagnose in Gutachten hing bisher von der Einschätzung ab, ob die vorgebrachten Beschwerden „körperlich erklärt“ sind oder nicht.
    „Objektive Untersuchungen“ haben mit dem Ausmaß der Beschwerden wenig zu tun (MRT und chronische Rückenschmerzen z.B.).

    Die „totale“ körperliche Klärung erfolgt in der Realität ohne Berücksichtigung psychosozialer Aspekte.
    Nur „echte“ Beschwerden werden als gültig erkannt.

    Hier werden die Beschwerden „real“ erlebt, sie korrelieren mit zentralen Veränderungen, zeigen aber auch periphere Bezüge („Herzrasen“, Luftnot, Durchfall, Angst u.a.).

    Ob jemand gesund oder krank ist, richtet sich nicht nach den objektivierbaren Daten, sondern nach der Wahrnehmung und Beeinträchtigungen des Betroffenen selbst.

    Der Körperlichen Belastungsstörung ist somit ein echter Krankheitswert zuzustehen; sie sollten aber auch nicht zu Krankheiten erklärt werden, solange es dem Betroffenen möglich ist, ohne wesentliche Beeinträchtigungen die Alltagsfunktionen zu erfüllen und Lebensqualität zu erleben.

    Zu suchen ist so nach
    • Stress und Sensibilisierung,
    • der Symptomwahrnehmung,
    • der Symptomverarbeitung (Schmerz bedeutet immer einen Lernvorgang – Flohr, Mannheim; Apkarian, Chicago),
    • aversive Erfahrungen,
    • maladaptives Denken und Verhalten.
    Psychische Erkrankungen äussern sich oft in Form unklarer Körperbeschwerden; bei der Körperlichen Belastungsstörung handelt es sich aber nicht um eine psychische Erkrankung; liegt aber eine solche zusätzlich vor, muss mit Verstärkungsfaktoren gerechnet werden (Verlauf mit schwereren Ausprägungen).

    Diagnostik: Anzahl der Beschwerden, Erklärungsmodell des Betrof-fenen; Fragen nach Befinden, Schlaf, Sorgen; wichtige körperliche Erkrankungen; Schweregradeinschätzung; positiv formulierte Diagnose (also praktisch keine Berücksichtigung von Verschleißveränderungen, diese sind nicht mit chronischen Schmerzen korreliert).

    Hinsichtlich der Therapie sind die Beschwerden nicht irgendwie „wegzumachen“. Die Betroffenen HABEN „körperliche“ Beschwerden, also keine passiven Maßnahmen, keine Spritzen und evt. Operationen; selbst wenn es keinen körperlichen Befund gibt, ist daraus nicht zu folgern, dass es sich nun um psychologische Behandlung handeln muss.

    Die „Schublade“ – „ohne echten Krankheitswert – ist wissenschaftlich nicht haltbar. Es ist endlich Abschied zu nehmen von den Klassifikationen körperlich/seelisch als Entweder/Oder; leider hängen viele immer noch an der dualistischen Erklärung und Klassifikation, selbst in beispielhaft renommierten neurologischen Abteilungen, auch in vorgeblich psychiatrischer Einschätzung.