Fachübergreifende Schmerzbegutachtung - Gesamtkrankheitsgeschehen
Fachübergreifende Schmerzbegutachtung - Gesamtkrankheitsgeschehen

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ZWEI Wege zum Diagnose-Ziel eines chronischen Schmerzzustands

seine Begutachtung

Zentrale Sensitivierung - Stress-bedingte Schmerzhaftigkeit (Begründungen)

Aktuell kennt man 2 Hauptwege, chronische Schmerzzustände zu begründen, einmal
A) den der Zentralen Sensibilisierung, hierbei geht es um chronische Folgen von Gewebe- und Nervenschäden,

B) den der Hyper-Sensitivierungsprozesse, dieser beschreibt den Weg stress-/belastungs-begründeter Schmerzzustände.

Bei beiden handelt es sich um eine Untergruppe von chronifizierten Schmerzzuständen.
Bisher konnten diese nicht objektiviert werden, da die Mechanismen nicht genau und schlüssig beschrieben waren. Das hat sich aber in den vergangenen 15 Jahren verändert.

Es lagen zudem diffuse Kriterien zu Beschreibung vor, wie "somatoforme Schmerzstörung" - diese wurde allgemein als synonym zur Fibromyalgie benutzt, wogegen sich die Betroffenenen zurecht auflehnten, denn sie wollten ihre Schmerzen nicht als "psychisch" abgetan sehen. Da die Trennung psychisch : körperlich nun weggefallen ist, wird die Erkrankung viel besser Körperliche Belastungsstörung genannt - und vor allen Dingen mit eindeutigen Kriterien, und kann nicht mehr der Lächerlichkeit preisgegeben werden.

Die Empfindlichkeitsvorgänge können früh in der Kindheit angestossen werden, z.B. bei Fehlen von Hinwendung, Geborgenheit, auch bei Überforderungssituationen (akute Belastungsereignisse): dies kann zu sog. Bindungsstörungen führen, zu Entwicklungsdefiziten, Burn out als Risikofaktor für spätere Entwicklung im Erwachsenenalter von Schmerzen, anderen Auffälligkeiten, Beeinträchtigungen.

Der Weg zur Diagnose ist nun viel schwieriger, komplexer geworden und benötigt spezielle Kenntnisse.

Es muss so nicht unbedigt ein Schaden in der Peripherie (Darm, Muskeln, Sehen, Bänder usw.) vorliegen, die Ausprägung dieser Schmerzen ist davon nicht zu unterscheiden; auch durch Gewebe-/Nervenschäden ausgelöste Schmerzhaftigkeit wird auf dem Weg zur Bewußtwerdung durch viele Einflüsse (Einflussfaktoren) verändert. Das Knie schmerzt nicht, dass Gehirn sagt dir, wo es wehtut.

Diese Erkenntnisse werden regelhaft von Gutachtern nicht zur Kenntnis genommen. Deshalb stellen Sie sich beim Arzt oder einem Gutachter nie mit der "Diagnose" Fibromyalgie vor - dann haben sie schon verloren und landen im Messer oder werden psychiatrisch nach dem Klassifikationssystem ICD-10 begutachtet.
Wie das, mögen Sie fragen, es war dem ICD-10-Diagnosesystem mit seinen Kriterien zu verdanken, das auf Konflikten aufbaute und psychodynamisch sich so schön erklären liess. Das Zählen der Tender Points war so schön einfach; es sollte eigentlich nicht zur Untersuchung bei Patienten benutzt werden (ab 2002/2003 warnten auch die Autoren bei der Amerikanischen Rheuma Gesellschaft davor, vor dieser Fehlbenutzung).

Ziel ist es auch, diese Schmerzzustände wissenschaftlich belegbar zu bearbeiten.

Leider waren sie in den vergangenen Jahren in die unscharfe Ecke der "somatoformen Schmerzstörungen " geraten.

Leider wurde dazu noch die Fibromyalgie unter dieser nichtssagenden Diagnose in den ICD-10 (2009) aufgenommen. Der neue DSM-5 sagt nichts über die zugrunde liegenden Entstehungsvorgänge aus, obwohl sie inzwischen bekannt sind.

b)
Sie können sich nun erklären, warum Orthopäden, Neurologen, viele Rheumatologen so hoffnungslos überfordert sind, da diese nur nach Schäden und Funktionsbeeinträchtigungen in der Peripherie suchten, da ja nur dort die "Ursache" von Schmerzen zu finden war.

Auch die Anforderungen des Bundessozialgerichts (BSG) werden so nicht eingehalten: die Gutachten sind nicht auf dem aktuellen Stand; herauskommt dann Simulation, Aggravation oder unerträgliche Verdeutlichung des Beschwerdenvortrags Die meistens unschuldigen Bandscheiben müssen zur Schmerzerklärung herhalten.

Die Neue Klassifikation nach DSM-5 zwingt alle zum Umdenken, besonders 2018, wenn die neue Klassifikation der WHO, die ICD-11, erscheint.

Wenn es darum geht, Ihre Schmerzen, Beeinträchtigungen aller Art zu erfassen, dann sollten Sie wissen, dass es sich dabei um die AUSWIRKUNGEN auf ihre quantitative Leistungsfähigkeit handelt (Rentenrecht). Grundsätzlich ist der Versicherte für seine Einschränkungen beweispflichtig. Die Entscheidung, ob ein Versicherter erwerbsgemindert ist, ist keine ärztliche Frage.
Die vorgetragenen Beschwerden müssen authentisch, stimmig sein, d.h. sie sind auf
Zuverlässigkeit und logischen Zusammenhang zu überprüfen. Auch die Verhaltens-beobachtung gehört dazu. Objektive befunde sind zweitrangig, es geht immer um die Auswirkungen, Auch Beachtung der Alltagsfunktionen, der Inanspruchnahme des Gesundheitssystems. Es geht so immer um die Gesamtsicht, um den Gesamt(krankheits)zustand.

Hinsichtlich von Gutachten vor den Sozialgerichten ist der Gutachtenanlasß in ca 2/3 der Fälle ein chronischer Schmerzzustand. Soviel zur Häufigkeit - und wie oft der Rechtsfrieden potentiell gestört werden kann.

c)
Negative Belastungen, Gefühle wie Angst können die Schmerzwahrnehmung verändern, verstärken, falls sie länger andauern.
Hinzu können Gewalterfahrungen in der Kindheit und emotionelle Vernachlässigung ein wichtiger Faktor für chronische Schmerzen im Erwachsenenalter sein, das gilt besonders für Muskelprobleme im Skelettsystem, für Schmerz in verschiedenen Körperregionen, für Kiefegelenksfehlfunktionen, für das Reizkolon und das CFS, auch für die PTBS, die Körperliche Belastungsstörung, unspezifischen Schulter-/Nacken-/Rückenschmerzen, chronischen Kopfschmerzen von Spannungstyp und chronischen Beckenbodenschmerzen.

Es fand sich bei diesen Personen eine Vergrößerung des Mandelkerns (Amygdala) mit erhöhter Aktivierung, auch des Hippocampus und des Gyrus cinguli, d.h. in Regionen, die die Schmerz-, aber auch für die Stressverarbeitung verwalten, bei Wiederholung von Stressituationen kann keine Adaptation stattfinden.

Oft sind soziale Kompetenz und Selbstwerterleben beeinträchtigt. Sog. Stressvulnerabilität wird versucht zu kompensieren, maladaptive Bewältigungsstrategien führen dann zur Schmerzsymptomatik.

An der Schmerzverarbeitung beteiligte Hirnareale (das sog."mediale" Schmerzsystem) sind auch an der Stressverarbeitung beteiligt.
Stresshormone beeinflussen auch das absteigendhemmenden Bahnen (CRH, HPA- und die LC-NE-Achse) mit Wirkung auf der Rückenmarksebene (Umschaltung peripherer Reize, Senkung der Schmerzschwelle bei Angst).

Zusammengefasst

bedeutet Schmerz für das Gehirn nur eine besonderre Form von Stressbelastung: nun bedeuten besonders Stimmungsschwankungen, Angst, Katastrophisieren, negative Einschätzungen und Bewertungen erheblichen Einfluss auf das subjektive Schmerzerleben.

Durch nach der Geburt auftretende Schmerzreize kommt es zu erhöhter Empfindlichkeit von Gehirnanteilen mit der Folge späterer erhöhter Schmerzempfindlichkeit (Schmerzverletzlichkeit).

Offenbar werden solche Prägungen/schädigungen erst später im frühen Erwachsenenalter nach Abschluss der Entwicklung, dann werden Schmerzen reaktiviert und werden oft als "funktionell" oder "nicht erklärbar" bzw. "unverstanden" eingeschätzt - im DSM-5 ist diese Erklärbarkeit nicht mehr notwendig. Also frühkindliche Stressfaktoren treten später als stessinduzierte Hyperalgesie (überschiessende Schmerzhaftigkeit) auf.

Auch eine frühkindliche Trennung von der Mutter kann im Erwachsenenalter zur Auslösung von Muskelschmerzen im ganzen Körper führen. Unsicheres Bindungsverhalten in der frühen Kindheit kann später zu gesteigertem Schmerzempfinden führen.
Zwei Neurohormone vermitteln zwischen frühem Stress und späterer Schmerzempfindlichkeit.

Das Stress- und Schmerzverarbeitungssystem sind miteinander verbunden.
Eine Störung beider Funktionen kann zur Entwicklung von Stress bedingten Schmerzzustanden führen.

d)
Dies führt zu erhöhter Schwierigkeit bei der Begutachtung; neben nozizeptiver, neuropathischer und entzündlich-immunologischer Schmerzbegründung (zentrale Sensibilisierung) ist auch an die stressinduzierte Hy-peralgesie zu denken und zu klären.
Aufarbeitung von chronischen Schmerzen allein auf dem Boden von Schädigungen ist so veraltet.
Das Schmerzgeschehen wird durch die individuelle, bio-psychosoziale Gesamtbetrachtung und nicht allein durch das Ausmaß einer peripheren Schädigung bestimmt.

Fällt Diskrepanz zwischen dem Ausmaß der organischen Funktionsbeeinträchtigungen und den Angaben des Betroffenen auf, ist nicht schlicht von Simulation und/oder Aggravation auszugehen.

Zu klären sind so psychische, soziale und biografische Einflussfaktoren auf das Schmerzerleben und z.B. der Leistungsfähigkeit.
Es geht so um frühkindliche Schmerzerfahrungen durch Behandlungsmaßnahmen (Gipsruhigstellung, langer Krankenhausaufenthalt, wiederholte Infekte) oder körperliche Misshandlung, um Ausgrenzung und Zurückweisung, um emotionellen und körperlichen Missbrauch, Erleben von Gewalt im Elternhaus, um frühjugendliche Übernahme von Verantwortung (z.B. im Haushalt, bei der Pflege), um Suchtprobleme der Erwachsenen, Suizidversuche oder Androhungen der Eltern.
Diese Gesamtbeurteilung ist nicht jedem beauftragten Gutachter gegeben, hier sind besonders Defizite bei Psychiatern bei der Beweisabfassung für Gerichte zu vermelden.
Leider werden viele Gutachter den wissenschaftlichen Forschungserkenntniisen der vergangenen ca 15 jahre nicht gerecht, sodass von Auswirkugen auf die sozialgerichtliche Rechtsprechung auszugehen ist, da viele Gutachten gegen die Vorgaben des BSG verstossen.
Die aktuelle Leitlinie für die ärztliche Begutachtung von Menschen mit chronischen Schmerzen befindet sich nicht auf dem derzeitigen wissen-schaftlichen Erkenntnisstand.

Fehlen bei chronischen Schmerzen körperlich begründbare Funktionsbeeinträchtigungen, Schmerz kann stressinduziert sein und/oder Leitssymptom einer psychischen Erkrankung sein, z.B. als Folge psychischer Traumatisierung oder belastenden Situationen/Ereignissen, die offensichtlich eine Überforderung darstellen mit Hilf- und Hoffnungslosigkeit, belastenden Pflegemaßnahmen, anhaltende Ausgrenzung.

Daran zu denken ist bei Ängsten, Wiedererinnerungen, Leistungsorientierung, Entwicklungsbedingungen in der Kindheit (emotionale Ausgrenzung, Vernachlässigung, Schmerzerfahrungen), Art von Bewältigungsstrategien, Parentifizierung (frühe Übernahme von Arbeiten und Verantwortlichkeit eines Erwachsenen. Klärung der Bindungstypologie - sicher, unsicher-vermeidend, ambivalent, chaotisch).