Fachübergreifende Schmerzbegutachtung - Gesamtkrankheitsgeschehen
Fachübergreifende Schmerzbegutachtung - Gesamtkrankheitsgeschehen

Wiesenstr.3
46514 Schermbeck/Lippe

Mobil: 0152-219 853 14
e-mail: frieling.rolf@t-online.de

Was bedeutet der Begriff „chronische Schmerzen?“

Chronische Schmerzen bedeuten etwas gänzlich anderes als landläufig geläufig -

  • zunächst sind sie ein „komplexer Bewusstseinsinhalt“,
  • Chronische Schmerzen, speziell ein Schmerzzustand, bedeuten erhebliche Behinderungen und (immer) psychosoziale Folgen.
  • Es geht immer um den Gesamtkrankheitszustand.
Chronifizierung bedeutet nicht „Schwere“ der Beeinträchtigungen, sondern Ausmaß der Auswirkungen, mehrdimensional, nicht als „Mehr“ an Schmerzen, Müdigkeit, d.h. der Symptome.
Ein SCHMERZZUSTAND – was bedeutet das ?

  1. Wie versteht man chronischen Schmerz, bei z.B. bei Dauerschmerzen, in der Regel liegen sie nicht allein vor, sondern es handelt sich um ein ganzes Bündel an Faktoren. Welche Symptome findet man bei einem an-dauernden Schmerzzustand ?
    Eine Patientin berichtet: „...es geht um eine tief sitzende Muskel- oder Schmerzbeeinträchtigung, meistens dumpf, diffus und tief empfunden, und geht durch den ganzen Körper („zieht meinen Körper nach unten, macht mich kraftlos“).
    Die/der Betroffene weiss nie, was der Tag bringen wird. Morgens beim Aufwachen fragt sie sich,was am meisten schmerzt und wie sie das lindern könne, um den Tag hindurch zu funktionieren. Tagsüber fühlt sie nur Erschöpfung, wie ein Gewicht um den Hals, die Hüften, das sie irgendwann nicht mehr tragen, ertragen kann; der Körper „verläßt“ sie irgendwann, sie muss sich hinlegen – und das, obwohl sie sich geistig fit fühlt.
    Eine Besserung bedeutet schon, wenn sie insgesamt weniger Medika-mente benötigt.
  2. Die Vorstellung, dass Schmerzen nur die Folge einer Schädigung des Körper sind (Gewebeschädigung) und dass die Schmerzstärke dem Ausmass des Schadens entspricht (Wirbelsäule, Verschleißveränderungen, Bandscheiben, Arthrose der Gelenke u.a.), ist aufgegeben, veraltet.
    Aus der etablierten Schmerzforschung seit fast 20 Jahren folgt weiterhin, dass eine auf der Basis des Ausmaß einer peripheren Gewebeschädigung (im Gegensatz zur zentralen – Rückenmark und Gehirn) orientierte Bewertung eines chronischen Schmerzgeschehens aufgrund der zahlreichen anderen Einflussfaktoren auf das individuelle Schmerzgeschehen überholt ist.

    Um Schmerzen zu erfassen, ist es notwendig, die Gesamtverfassung des Betroffenen darzustellen, da die verschiedenen Areale im Gehirn (zuständig für Gefühle, Schmerzproduktion, Angst, Niedergedrücktsein) als Netzwerk zusammen arbeiten.
    Stellt man sich Schmerzen als „Stress“ vor, erfasst man das leichter.
    Diese Verknüpfungen im Gehirn lassen es verstehen, dass es sich bei Schmerz nicht nur um Gewebe- /Nerven-/entzündlich-immunologische (rheumatologische) Folgen handeln, sondern dass auch weitreichende Belastungssituationen in der Vergangenheit oder um solche von erneuter Aktivierung, von Wiedererleben handeln kann.
  3. Beim Schmerzzustand sind nicht nur Schmerzen von Bedeutung, sondern es geht um den Gesamtzusammenhang im Leben des Betroffenen.
    „Drücken“ von sog.Tender points , d.h. von auf Druck schmerzhaften flächigen Arealen am Körper ist seit 2002/2003 (Cohen, Wolfe) verlassen, diese Stellen sind nur ein Zeichen von (stark) erhöhter Empfindlichkeit verschiedener Begründungen.
    • Ursächlich für u.a. FMS und chronische Schmerzzustände können auch Vererbbarkeit, gestörtes Beziehungsverhalten in Kindheit und Jugend, chronische Belastungen, Lebensereignisse sein.
    • Anstelle von FMS spricht man seit kurzem auch von Körperlicher Belastungsstörung (DSM-5), unspezifischen Funktionellen Körperbeschwerden (Henningsen), von Zentralem Sensibilisierungssyndrom (Colvin/Fallon) von stressinduzierter Hypersensitivität (Sensitivierungsprozesse, Egle).
    Eine Reihe weiterer Faktoren ist zu nennen, angefangen mit frühjugendlichen Stressbelastungen, psychischen Verletzungen (Traumata), einer Vielzahl von Infekten und Fehlzeiten in der Kindheit, lange Krankenhausaufenthalte während dieser Periode, Ausgrenzung,frühe Übernahme von Verantwortung, Bindungsstörungen (Fehlen von Ge-borgenheit, Vertrauen, festen Bindungen).
  4. Das individuelle Schmerzgeschehen wird durch die biopsychosoziale Gesamtverfassung der Betroffenen und nicht durch das Ausmaß der peripheren Schädigung (nicht im zentralen Nervensystem) bestimmt.
    Leidenszustände bei „fehlenden körperlichen Funktionsbeeinträchtigungen“ können nicht mehr in den psychischen Bereich – im Rahmen eienr auf Konflikten beruhenden Psychopathologie - einer Somatisierung/Somatisierungsstörung, d.h. ohne "Krankheitswert" abgeschoben werden.
    Ein derartiger überempfindlicher Zustand ist charakterisiert durch
    • Schmerzen quer durch den gesamten Körper hindurch, mit diffusen Muskelschmerzen, aber auch durch
    • örtliche und regionale stark schmerzhafte Muskelgebiete (Trigger Punkte/Stränge/Pakete, den sauerstoffarmen Muskelkontraktionsknoten, die tastbar und durch Ultraschall zu erfassen sind (im Gegensatz zu den Tender Points, die ohne anatomisch fassbare Veränderungen sind),
    • durch Stimmungsschwankungen, Niedergedrücktsein, Antrieb-mangel,
    • Denkstörungen, z.B. Wortfindungsstörungen,
    • psychischen Folgen wie Angst,
    • sozialen Folgen –Probleme in der Familie, am Arbeitsplatz, Verlust des Arbeitsplatzes, Rückzugsverhalten (von Freunden u.a.),
    • Ruhe- und Schonverhalten.
    Die Diagnose ist zeitaufwändig und benötigt fachübergreifendes Verständnis. Unsinnig (allein) ist das Aufsuchen und Drücken der Tender Points zur Diagnosestellung.
    Screening-Methode zur Einschätzung eines Schmerzzustands in verschiedenen Körperregionen ist das Aufsuchen und Druckanwendung auf die PIP-Gelenke der 2. bis 4.Fingers beidseits und der angrenzenden Fingerknochen nach oben und unten, zusätzlich Drücken der Aussenseiten der Arme und Beine, auch die Antwort hier kann sehr schmerzhaft sein.
  5. Zusammenfassung verschiedener Aspekte der Diagnosefindung
    Untersuchung und Beurteilung eines Schmerzbetroffenen.
    Es geht um das Gesamtgeschehen, das Gesamtkrankheitsgeschehen, das sich aus vielen Faktoren, neben den körperlichen und seelischen Beeinträchtigungen zusammensetzt.
    Ziel: umfassende Einschätzung aus körperlicher/psychischer und sozialer Perspektive, wobei körperlich und seelisch nicht mehr getrennt werden.
    Angst kann z.B. Herzrasen, Luftnot, Druck im Brustkorb, Erstickungsgefühl, Schwitzen, Schwindel, Ohnmachtsgefühl, Be-nommenheit, Kribbeln und Taubheitsgefühl in Körperteilen, Magenbeschwerden, Angst vor dem Sterben, Zittern/Beben auslösen.

    ee) Die Diagnose umfasst fachübergreifende Aspekte

    Selbsteinschätzung als nützliches Hilfsmittel, vervollständigt durch ausführliche Befragung/Interview. Herausstellung von Katastrophisieren; Sichten von oft beeinträchtigenden Beschwerden über 3-4 Seiten hinweg, ohne dass periphere Funktionsbeeinträchtigungen zu erfassen sind, die zu Diagnosen führen können.

    Die Fragebögen geben Hinweise auf die Schmerzintensität, die Schmerzqualität, das Verhalten, die Art miteinander in Kontakt zu treten, Ausmaß der Inanspruchnahme des Gesundheitssystems, Erfragen des sozialen und Gefühlszustands.

    Die Ausprägung chronischer Schmerzen , d.h. die Anzahl schmerzender Stellen bestimmt ihre Auswirkungen, NICHT die spezifische Ursache oder Diagnose.

    Chronische Schmerzen wirken sich negativ aus hinsichtlich folgender Faktoren:
    • die körperliche Funktionsfähigkeit,
    • die allgemeine Gesundheit,
    • die geistige Gesundheit,
    • die Vitalität,
    • die soziale Funktionsfähigkeit, die emotionale Rolle (z.B. in der Familie).
    Unter den sog. psychosozialen Einflussfaktoren versteht man
    • Schmerzdauer,
    • Medikamenteneinnahme,
    • gefühlsbezogene Verfassung (Angst, depressive Störung),
    • Schmerzerfahrungen in der Vergangenheit (Schmerzen, Infekte), z.B. in der Kindheit,
    • Ausgrenzungserleben (unerwünschtes Kind, Mobbing im Beruf),
    • Katastrophisieren, Vermeidensverhalten,
    • Anhaltend belastete Lebenssituation bei Schmerzbeginn, Beginn als „Burn out“ als Risikofaktor (oft schon mit Schmerzen), Pflegesituation, Partner mit Abhängigkeit (Alkohol), drogenabhängiges Kind, finanzielle oder Arbeitsplatzprobleme,
    • Bindungsstörung (Kindheit), Bindungsverhalten (ambivalent, abhängig, unorganisiert).
  6. Demgegenüber kann oft ein eigenständiger Schmerzzustand und weitere in ihrer Ausprägung erhöhte Beeinträchtigungen sowie eine Diag-nose mit paralleler Empfindlichkeit weiterer Organsysteme erarbeitet werden.
    Die Schmerzempfindung ist erhöht wegen der Installation von zentraler Sensibilisierung (Entwicklung erhöhter Empfindlichkeit im Allgemeinen).

    Das Verarbeitungsnetzwerk im Gehirn wird immer durch mehrere Faktoren beeinflusst: durch defekte Hemmsysteme im Hirnstamm, dazu durch die emotionalen, auf das Denken bezogene und soziale Einflussgrössen.

    Die rein kurative, auf die Behandlung bezogene Vorgehensweise (siehe die Steigerungsraten bei Bandscheibenoperationen und anderen Eingriffen) belegt, dass die multimodale Therapie im Vergleich zu anderen Therapien Geld spart, vorher muss es aber zu Diagnosen nach Kriteren kommen, die das Gesamtkrankheitsgeschehen darstellen, nicht nur die übliche Routine im Sinne von gebietsbetonten Behandlungsdiagnosen (die ja auch ökonomisch zu betrachten sind).

    Schmerzen sind in einer bestimmten Phase überhaupt nicht mehr ohne sozialmedizinischen Hintergrund, ohne psychologisches Verständnis zu diagnostizieren, begutachten oder zu behandeln (es wird zu wenig gesprochen, aber zu schnell geschnitten). Angeblich fehlt die Zeit, fehlende Zeit beweist aber nur mangelnde Organisation.

    Die psychosozialen Komponenten des Schmerzes lassen sich NICHT wegoperieren und wegdiskutieren. Operieren vor einer multimodalen Therapie (fachübergreifend, parallel, mehrere Gebiete sind gleichzeitig beteiligt, mindestens 100 Stunden Behandlung) von Schmerzbetroffenen ist sicher der falsche Weg.

    Chronische Schmerzen werden immer noch psychiatrisch begründet (anhaltende somatoforme Schmerzstörung, chronische Schmerzen mit körperlichen und sozialen Faktoren) - dieser Weg, der sich in den vergangenen 20 Jahren durchgesetzt hatte, obwohl nie durch Studien belegt, ist inzwischen verlassen, obwohl die Routinebegutachtung, auch die nervenärztliche, die neurologische, die psychiatrische weiter damit arbeitet.
    Falls Schmerzen in mehreren Regionen beklagt werden, dazu noch Muskelschmerzen, Schlafstörungen, kognitive Beeinträchtigungen, Stimmungsschwankungen und man dann nur wenige Strukturschäden, körperliche Funktionsbeeinträchtigungen/Behinderungen findet, die Schmerzen nicht „erklären“ können, ist es leicht verständlich, dass Behandlern wie Gutachtern eine verständliche Diskrepanz zwischen mitgeteilten Beschwerden und „objektivierbaren“ Schädigungen aufstösst.

    Neuerdingt spricht die Psychosomatik von Körperlicher Funktionsstörung (Henningsen) und Sensitivierungsprozessen (Egle - über die neurohormonelle Achse und u.a. Nordrenalin) und trifft sich so mit unterschiedlicher Begründung der Entwicklung zur Überempfindlichkeit.

    Die vorgetragenen Einflußfaktoren führten zu einer deutlich erhöhten Komplexität bei der Diagnostik und Begutachtung chronischen Schmerzzustands und damit auch zu erheblich höherer Kompetenz der Behandler und des Gutachters.
    Die Beschränkung auf die Beurteilung der allein körperlichen Funktionsbeeinträchtigungen ist Ausdruck eines veralteten, am Vorhandensein einer Gewebeschädigung orientierten Schmerzverständnisses.

    Schmerzbetroffene wurden bisher als diagnostische Restkategorie behandelt, die neurobiologischen Mechanismen sind aber inzwischen bekannt (C.Woolf, 1997, Eisenberger 2012), sodass nun Parameter zur biopsychosozialen Objektivierung dieser Gruppe Schmerzbetroffener möglich sind.
  7. Organische, psychische oder soziale Faktoren sollten als gleichwertig angesehen und erfasst werden.

    Es geht so (auch) um funktionelle Körperbeschwerden, die diagnostisch beschrieben werden können als
    • nicht spezifische funktionelle Körperbeschwerden,
    • die Körperliche Belastungsstörung F45.1 nach DSM-5,
    • Zentrales Sensibilisierungssyndrom (ZSS),
    • es existiert dazu noch das Fibromyalgie-Syndrom, das sich aus erhöhter zentraler Empfindlichkeit für Schmerzen usw. und ebenso „überempfindlichen“ Organsystemen „zusammensetzen“ kann.
    Die genannten Diagnosen sind nur vordergründig als synonym zu gebrauchen.

    Zu beachten ist auch die Ko-Morbidität (gleichzeitiges, statistisch mehr als auffälliges Vorliegen von Erkrankungen) der genannten Gesundheitsstörungen mit psychischen Erkrankungen – diese zeigen sich oft in Form unklarer Körperbeschwerden. Falls eine psychische Erkrankung vorliegt, ist mit besonders schwerem Verlauf zu rechnen.

    Eine genaue Abgrenzung fällt schwer, da auch organische Erkrankungen einen funktionellen Anteil erkennen lassen, andererseits können die genannten Gesundheitsstörungen auch parallel zu körperlichen Erkrankungen auftreten.

    Zusammengefasst als wichtige Info zum weiteren Verständnis:
    • Körpersymptomstörungen mit psychischer Ko-Morbidität,
    • diese oft mit unklaren Körperbeschwerden,
    • organische Erkrankungen mit funktionellem Anteil,
    • Körpersymptomstörungen parallel mit organischen Gesundheitsstörungen,
    • organische und funktionelle Körperbeschwerden sind nur schwer zu unterscheiden, so wird im DSM-5 deshalb auch „keine fehlende organische Erklärbarkeit“ mehr gefordert.

KONTEXT – schmerzbezogen

Schmerzbezogene Einstellungen und Überzeugungen: kognitive Beeinflussung der Schmerzbedeutung, Gefühl von Kontrolle über den Schmerz, Einfluß religiösen Glaubens auf den Schmerz –

Hauptveränderungsfaktoren sind Erwartungen, Befürchtungen, Vorerfahrungen, Placebo –

Kognitiv übermäßige Aufmerksamkeit, Ablenkung, Katastrophisieren.

„LEITLINIEN“
Leitlinien sind keine Richtlinien, deshalb nicht rechtlich bindend und so auch keine Vorgabe für Ärzte – sie werden aber zunehmend bei gerichtlichen Auseinandersetzungen, durch die Krankenversicherungen, durch die Politik zur Begründung von Einspareffekten u.a. benutzt.

Sie werden als Orientierungshilfe eingesetzt, um wissenschaftliche Erkennt-nisse mit dem Erfahrungswissen der Ärzte zu verknüpfen.

Wissenschaftlich erarbeites Wissen kann aber nicht die absolute Wahrheit liefern, da solche Studien nach strengen Einschluss- und Ausschlusskriterien von Patienten erfolgen – sie spiegeln also in keiner Weise den normalen, realen Patienten wieder. Auch die Behandlungssituation ist eine andere.

Zudem geben Studienerkenntnisse nur Durchschnittswerte an – der Arzt muss jedoch individuelle Patienten behandeln.

Die meisten Leitlinien verlieren schnell ihren Wert, haben nichts mit den wirt-schaftlichen Vorgaben in der Praxis zu tun: und sind so praktisch nicht umsetzbar.
Die fachübergreifende (mutimodale) Behandlung soll chronischen Schmerzpatienten zumindest eins zurückgeben – Lebensqualität.